«Правило трех сигналов»: принятие решений в опасных ситуациях

Статья написана для принятия решений в сферах, связанных с безопасностью: авиации, энергетике и пр. Но бизнес связан с безопасностью не меньше, и если найти соответствующие бизнесу параметры, предложенный алгоритм будет отлично работать. Например, для инвестиционных проектов, для решений об открытии/закрытии бизнеса или его направления и т.п.

Хадсон Патрик, Ван дер Грааф Джерард, Брайден Робин hr-portal.ru

Обеспечение безопасности в Украине традиционно понимается именно как техническая проблема, связанная с контролем, измерительной аппаратурой, проведением защитных мероприятий и т. д. Но для того чтобы снизить аварийность по вине «человеческого фактора» на производстве и на транспорте, недостаточно обучить людей новым техническим навыкам. Не менее важно дать им эффективные механизмы принятия решений в критических ситуациях, сформировать в компании «культуру безопасности».

Критерии для принятия решений типа «делать/не делать» (Go/No Go) часто очень консервативны. Правила, в соответствии с которыми принимаются эти решения (например, не подлетать ближе, чем разрешено, к опасному объекту или останавливать в экстренных случаях технологический процесс), часто не принимают во внимание взаимодействие различных факторов в реальной ситуации. Большинство ситуаций/действий, которые приводят к авариям, являются нестандартными, но до тех пор пока их оценивают по отдельности, они не выглядят слишком опасными.

Решения типа «делать/не делать» очень сложно принимать, потому что в реальности кроме запланированных происходит множество неожиданных событий. Еще труднее человеку, когда ситуация ухудшается медленно (то есть длительное время «все было в порядке») или когда приходится принимать решение под давлением планов, сроков, личной ответственности.

Чтобы научить работников принимать операционные решения в сложных ситуациях, мы разработали «правило трех сигналов». Оно поможет реализовать на рабочих местах все имеющиеся возможности для развития бизнеса и в то же время — минимизировать риски (а значит, и безвозвратные потери, и раскаяние).

Несчастный случай/авария редко происходят в результате одной катастрофической ошибки — за исключением тех ситуаций, когда она оказывается последней в цепи «обычных» ошибок, нарушений и/или организационных упущений/халатностей. Чаще всего к катастрофе приводит комбинация обычных событий и действий. Специалисты подсчитали, что в среднем в «фатальной» цепочке их оказывается около 50-ти.

Понятно, что прекратить делать все привычные действия, которые могут (в принципе) оказаться одной из причин аварии, невозможно — это значит прекратить работать вообще. Более того, даже если мы бросим все силы, чтобы исключить какую-то конкретную причину аварийности, будет упущено из виду воздействие остальных 49-ти. Самое сложное в том, что большинство из этих причин возникают «в середине» ситуации, когда авария «уже происходит». В результате мы сталкиваемся с обстоятельствами, когда угроза аварии постоянно «висит в воздухе»: ее можно назвать «жизнь на грани» (Living on the Edge). Наше «правило трех сигналов» помогает работникам понять — насколько близко к «краю» они подошли, и своевременно сделать выбор: остановить выполнение операции или предпринять необходимые действия, чтобы снизить риск до управляемых пределов.

По мере усовершенствования технического контроля главной причиной аварийности становится человеческий фактор — наше неистощимое любопытство, лень, самонадеянность, халатность. Гарантировав безопасную работу оборудования, мы должны также обеспечить безопасную работу людей. В то время как по мере усовершенствования технологий и инструментов технического контроля абсолютное количество несчастных случаев снижается, полностью исключить аварии не получается: они продолжают происходить с завидной регулярностью. В том числе и потому, что человеческая изобретательность не устает испытывать на прочность пресловутую «защиту от дурака» (foolproof).

Даже те работники, которые добросовестно выполняют все инструкции по технике безопасности, нередко не понимают, каким образом последовательность/ взаимодействие «мелких проблем» (каждая из которых сама по себе не представляет угрозы) может привести к серьезному разрушению или травме. Ежедневные простейшие ошибки и/или нарушения: поворот «не той» ручки или пропуск шагов в обязательном алгоритме проверки совершенно неожиданно могут стать смертельно опасными, если тот, кто отклонился от правила, забыл сообщить об этом коллегам.

Когда нарушения накладываются на ошибки, создается новая опасная ситуация. Кроме того, люди быстро привыкают к новым или дополнительным факторам риска и перестают обращать на них внимание.

Происшествия «на грани»

Анализ катастрофы вертолета в Северном море в 1990-м году (упал на нефтедобывающую платформу) показал, что перед вылетом не было зафиксировано никаких специфических причин, из-за которых пилот мог бы отказаться от полета:

• погодные условия: не из лучших, но «в приемлемых пределах»;
• количество часов, которые пилот находился в полете: близко к предельно допустимым значениям (к концу полета превысило бы эти значения, но на момент аварии показатели были в пределах допустимого);
• полетные задания: выполнимые, но назначения несколько раз менялись во время рабочей смены.

Всестороннее изучение всех аспектов ситуации показало, что авария, в которой погибли 13 человек, была неизбежна

При анализе аварий, происшедших с нефтяными танкерами, мы наблюдаем аналогичную картину. Когда корабль в вечернее время, в условиях ухудшающейся видимости входит в незнакомый порт с командой, которой капитан не может всецело доверять, причем судно практически не имеет пространства для маневра, гораздо лучше остановиться и дождаться рассвета, чем рисковать, пытаясь уложиться в сжатые сроки графика. Ретроспективный анализ аварий, приведших к значительному загрязнению окружающей среды, показывает: единственной гарантией предотвращения катастрофы может быть благоразумное (осмысленное и ответственное) поведение людей.

Перевозка нефти — вообще одна из наиболее сложных проблем, за которые компании несут ответственность в чувствительном к проблемам окружающей среды мире. Проанализировав множество катастроф на море, специалисты наглядно показали, насколько уязвимы организации по отношению к подобным несчастьям. Тем не менее, такие инциденты продолжают происходить достаточно часто.

Анализ происшествий

Для практиков проблема состоит в том, чтобы получить пользу от изучения чрезвычайных происшествий и предотвратить их повторение (не сокращая излишне количество операций). Дело не в том, чтобы установить дополнительные/ индивидуальные ограничения для допустимых ситуаций. Задача исследователей — показать, каким образом можно учесть все второстепенные (не главные) условия, для того чтобы принять разумное и безопасное решение: продолжать выполнять действия/ операцию или прекратить.

Решения типа делать/не делать, которые могут привести к остановке оборудования или производственного процесса, часто приходится принимать в ситуации спешки, давления (необходимости, обязательств) и ожидания. То есть в обстоятельствах, не способствующих всестороннему вдумчивому анализу. С одной стороны, исполнитель отвечает за показатели производственных планов, с другой — на него влияет убежденность (собственная и остальных участников) в том, что «все будет в порядке, пока я лично выполняю работу». Хотя при этом люди могут осознавать, что другие были менее удачливы, однако большинство работников искренне верят: «Уж со мной-то этого не может случиться никогда!.»

В данной статье авторы предлагают «правило трех сигналов», которое помогает обобщать важную информацию и принимать безопасные решения. Поскольку этот подход помогает собрать и оценить большую часть необходимой информации (несмотря на давление текущих обстоятельств), работники получают возможность принять нужные решения и, что возможно более важно — обеспечить безопасность без ущерба для целей деятельности.

Это правило можно применять даже в тех условиях, которые не способствуют рациональным умозаключениям. Особенно полезно оно в ситуациях, когда приходится принимать решения в критических обстоятельствах, таких как аварийное отключение электроснабжения жилого района или экстренная остановка тяжелого состава.

«Правило трех сигналов»

Для того чтобы быстро принять stop-решение (отмена деятельности/ остановка выполнения операции), не всегда достаточно учесть влияние очевидных внешних (например, плохая погода) или внутренних (неопытность исполнителей) факторов. Не менее важно принять во внимание второстепенные (на первый взгляд) условия. Многие из них нередко не попадают в фокус внимания специалистов даже при анализе причин уже происшедшего несчастного случая. Тем не менее, подобные условия могут повысить вероятность появления непредвиденных ошибок или увеличить количество типичных.

Для любой операции, где в принципе может потребоваться выключение или принятие решения типа «не делать», большое значение приобретает количество осложняющих факторов. К примеру, плохая погода или недостаток опыта у оператора — это не ошибки, а внешние/ внутренние условия ситуации, которые увеличивают вероятность появления неправильных действий. Когда количество осложняющих факторов возрастает, опытный менеджер останавливает работу или изменяет условия, чтобы отвести ситуацию от «грани».

При принятии stop-решения мы предлагаем считать, что три второстепенных условия эквиваленты одному серьезному (выходящему за пределы ограничений). Это похоже на правило «трех ударов» в бейсболе или язык привычного всем светофора: «проскочить» на желтый можно, но это предупредительный сигнал, близкий к запрещающему. Риск аварии при таком поведении значительно возрастает.

Определение порогов

К установлению границ/пороговых значений (предельно допустимых) можно подходить по-разному.

1. Консервативно. Мы называем такой подход «компенсационным принятием решений». К примеру, производитель гарантирует безопасность полета вертолета при скорости ветра не более 55 миль в час. Но руководитель буровой платформы может снизить допустимый предел до 52–50 миль в час, потому что в море ветер такой скорости обычно сопровождается осадками и туманом, то есть ухудшением видимости.

Снижение допустимых порогов для решений типа «делать/не делать» является компенсацией действия менее значимых, но вероятных факторов, которые обычно не рассматриваются при установлении стандартных требований и процедур.

2. Вероятностно. Мы понимаем, что в реальности человек сталкивается с широким спектром условий — от абсолютно нормальных до совершенно неприемлемых (рисунок). Чтобы сократить количество необходимой для принятия решения информации до приемлемого объема, выделим три зоны, соответствующие разной степени безопасности ситуации:

• Ситуация вышла за рамки безопасной (красный цвет).
• Пограничная ситуация (желтый цвет).
• Идеальные условия для деятельности (зеленый цвет).

На практике удобно маркировать эти зоны различными цветами — как на светофоре.

Остров безопасности

Предельно допустимые («красные») значения могут быть установлены в терминах обязательных требований (к примеру, для вертолета — в соответствии с требованиями законов аэродинамики, определяющих допустимую силу ветра при взлете). При этом каждый компенсируемый фактор (туман, видимость, обледенение) должен контролироваться отдельно — по каждому из них устанавливаются свои «красные» лимиты. Выход любого из этих параметров за предельно допустимые границы требует немедленного вмешательства в ситуацию.

Кроме того, могут быть установлены менее жесткие требования («желтые» пороговые значения), в рамках которых работать допустимо — но с повышенным вниманием. Опытные операторы совместно с менеджером могут в тишине офиса обсуждать и устанавливать эти пороги, опираясь на свой практический опыт и научные знания.

«Желтые» лимиты следует пересматривать и изменять в случае необходимости (когда будет накоплен соответствующий опыт), в то время как «красные» границы должны быть жестко зафиксированы.

Разумеется, обязательные требования устанавливались и ранее. Но на практике эти ограничения представляли собой разнородную смесь, в которой были смешаны «красные» и «желтые» пороги. Пользуясь предложенным правилом, практики смогут четко разграничить допустимые и недопустимые параметры.

Правило для принятия stop-решения

В реальной деятельности слишком большое количество «желтых» сигналов отвлекает внимание исполнителя. Кроме того, «опасные» сигналы эмоционально воздействуют на человека, создавая повышенное напряжение в системе защитных барьеров. Все это затрудняет принятие ответственных решений, а также увеличивает вероятность появления ошибок.

Чтобы облегчить принятие решений, человеку необходимо подавать всю важную информацию, причем в удобном для восприятия виде. Мы предлагаем использовать и «красные», и «желтые» сигналы — в соответствии с простым «правилом трех сигналов»

Три желтых сигнала равноценны одному красному!

При появлении трех желтых сигналов или одного красного исполнитель должен остановиться или отложить выполнение операции, пока параметры опасных факторов (или их сочетание) не вернутся к установленным нормальным («зеленым») пороговым значениям

Рассмотрим подробнее уже упоминавшуюся ситуацию: экипаж вертолета готовится к полету на буровую платформу в Северном море

Осложняющие условия:

• плохая погода;
• неадекватное руководство (например, инструкция руководителя типа: «Пойди туда и исправь это!»);
• неопытный экипаж.

Пилот должен оценить их как «три желтых сигнала», что эквивалентно красному stop-стигналу. Это значит, что полет должен быть отменен.

Что дальше? С погодой вряд ли что-то удастся сделать. Но если повысится качество менеджмента или команда накопит опыт полетов в подобных условиях (как вариант — будет заменена опытными пилотами), то количество желтых сигналов уменьшится. Только при этих условиях можно гарантировать безопасность, а значит, и разрешить полет.

В большинстве случаев в опасную ситуацию человек попадает неумышленно. Изучение статистических данных о несчастных случаях в британской авиации убедительно доказывает: несчастные случаи с пилотами происходили гораздо чаще в ситуациях, где в среднем было более двух с половиной желтых сигналов (табл. 2). Эти эмпирические данные позволяют обосновать — почему наше правило говорит именно о трех сигналах.

«Правило трех сигналов» основывается на прямой оценке ситуации в целом. При этом оцениваются факторы, которые увеличивают «проницаемость» барьеров (мер по обеспечению безопасности). В результате ослабления барьеров вероятность возникновения несчастных случаев повышается.

Факторы: главные и составляющие

Главные факторы, такие как погода, опытность команды/операторов, коммерческие требования, качество планирования и т. д., в свою очередь складываются из ряда более мелких составляющих — субфакторов.

Примечание. Специфические пороги для любой операции должны уточняться с учетом местного опыта.

«Правило трех сигналов» в действии:

1. Если более чем один субфактор становится желтым, желтым маркируется и главный фактор.
2. Если хотя бы один из субфакторов становится красным, немедленно красным маркируется и главный фактор.
3. При появлении одного красного фактора или трех желтых субфакторов достигнуты три пороговых значения, в таком случае операция должна быть остановлена.

Три или более желтых сигнала свидетельствуют о том, что авария уже происходит — она «в процессе». При ретроспективном анализе причин произошедшего несчастного случая/ аварии/ катастрофы обычно говорят: «Мы должны были остановиться раньше!»

Исследователи доказали: успешность, с которой летчики справляются со сложными ситуациями, зависит от того, знают ли они, насколько сложным будет следующий сектор полета. Поэтому важно заранее оценивать все аспекты положения дел.

Установка и «настройка» пороговых значений

Исходно пороговые значения для главных факторов и субфакторов могут быть установлены опытными операторами — совместно с менеджерами. В дальнейшем пороги необходимо периодически пересматривать для каждой определенной операции/ вида работ — с учетом изменившихся задач, условий, ситуации и накопленного опыта (в том числе негативного). Дальнейшую корректировку можно делать двумя способами.

1. Стандартизованный подход предполагает систематический сбор данных об:

• инцидентах;
• изменениях нормальных условий деятельности;
• приемлемых случаях разрешения серьезных проблем (выключения/закрытия/остановки процесса или отказа от выполнения операции);
• упущенных возможностях (в случае формальной оптимизации параметров).

Подобный строгий подход не всегда можно реализовать на практике, поскольку далеко не все принятые решения можно впоследствии оценить (в разумных временных пределах).

2. Менее формальный подход — периодически возвращаться к обсуждению порогов с учетом накапливаемого опыта, с привлечением всех заинтересованных лиц.

Для каждого конкретного случая, когда 1) имел место несчастный случай/авария или 2) под влиянием необоснованных страхов мы слишком рано остановили работу, необходимо найти способ минимизировать неблагоприятные последствия (табл. 4).

Фактически пороговые значения обозначают границу между благоприятными и неблагоприятными ситуациями — когда мы сожалеем либо не сожалеем о сделанном. Систематическое применение на практике «правила трех сигналов» поможет не только снизить количество несчастных случаев/аварий (а, следовательно, минимизировать раскаяние), но и использовать данные ретроспективного анализа, для того чтобы предвидеть и предотвратить возможные инциденты.

«Ослабление» барьеров

С точки зрения Tripod Model of accident causation* инцидент происходит в результате стечения ряда обстоятельств: когда ограничительные меры (барьеры) становятся менее эффективными, а значит, и более «проницаемыми» — легкими для преодоления.

Идеальные ситуации (к примеру, в типовых инструкциях) предполагают, что каждый работник обнаружит все скрытые ошибки/отказы. На практике же часть из них всегда остается невыявленной. Полный набор предварительных условий, приводящих к инциденту, включает множество факторов, находящихся вне прямого контроля человека: погода, время суток и др. К тому же люди быстро привыкают к постоянным перегрузкам на работе или к необычным условиям эксплуатации.

Многие параметры (например, необходимое для изменений время, остаток горючего, прочность конструкции и т. п.) являются динамическими: они постоянно ухудшаются. Наконец, в какой-то момент их значения становятся недопустимыми и на них обращают внимание. Но динамика их изменений гораздо раньше должна была стать поводом для беспокойства.

Большое количество барьеров помогает нам остановить процесс «запуска» неконтролируемых последовательностей событий (ошибок), которые могут привести к неблагоприятному исходу. Но, к сожалению, большинство сложных технологических систем не располагает знаниями, необходимыми для того, чтобы учесть инерционный эффект ухудшающихся состояний. «Правило трех сигналов» предлагает способ принимать правильные решения для обеспечения безопасности, без немедленной остановки работ/операции.

В соответствии с теорией Tripod Model событие, «запускающее» процесс развития инцидента, должно преодолеть запрещающие барьеры, которые должны предупредить несчастье. Когда барьеры временно ослабевают, инцидент становится намного более вероятным.

Вероятность того, что люди нарушат установленные требования и процедуры или активно удалят существующие средства защиты, гораздо выше в том случае, когда они не знают или недостаточно осознают, насколько ситуация близка «к краю». «Правило трех сигналов» — это способ справляться с подобными проблемами: оно помогает создать структуру, которая облегчает оценку степени опасности ситуации.

Понимание ситуации

Лучшие и самые опытные менеджеры достаточно хорошо осознают ситуации, в которых они находятся. В то же время менее опытные или менее эффективные менеджеры часто концентрируются на наиболее очевидных проблемах, упуская из виду глубинные причины. Летчики-истребители и спортсмены высочайшего уровня демонстрируют схожие способности: умение понимать ситуацию целостно и извлекать из этого пользу. Менее способные летчики могут погибнуть, менее способные спортсмены проигрывают.

«Правило трех сигналов» предназначено для того, чтобы 1) помочь практикам полнее осознавать сложные ситуации, в которых они работают и 2) поддерживать процесс управления рисками, постоянно напоминая тем, кто включен в процесс, насколько велика опасность и насколько близко «к краю» они могут оказаться.

Вооруженные этими знаниями, люди смогут легче принимать ответственные решения (приостановить или полностью остановить деятельность/ выполнение операции), а также своевременно определять, что необходимо изменить, чтобы вернуться к безопасным режимам эксплуатации.

Существенным фактором многих «сценариев» несчастных случаев является запаздывающая оценка медленно ухудшающейся ситуации. Когда люди адаптируются (привыкают) к исходно недопустимым условиям, они часто не обращают внимания (или пропускают) сигналы, свидетельствующие о том, что ситуация ухудшилась слишком серьезно, чтобы это можно было игнорировать.

При использовании «правила трех сигналов» ряд предварительно установленных факторов и связанных с ними субфакторов помогает человеку, который принимает решение, своевременно пересматривать общий баланс условий. Особенность правила состоит в том, что внимание людей концентрируется на оценке суммы всех условий, учете действия всех факторов и субфакторов. Это помогает им полнее оценить все факты и изменения текущей ситуации, а не только те, которые кажутся наиболее важными в настоящий момент.

Когда люди перестают исполнять требования, разрушается вся система обеспечения безопасности. Главными причинами нарушений являются:

1. Убежденность: чтобы сделать работу, необходимо «обойти» правила.
2. Самоуверенность: у меня достаточно способностей и опыта, чтобы выполнить работу без рабского следования «процедурам».
3. «Близорукое новаторство»: немедленное использование обнаруженных возможностей, чтобы сделать работу быстрее или лучше (без анализа рисков и возможных последствий).
4. Плохое планирование и подготовка работ: в результате исполнителям приходится многие операции выполнять «с лету», и разрешать постоянно возникающие проблемы.

Эти четыре фактора (в отличие от привычных для менеджеров ориентиров, таких как наличие благих намерений, мониторинг нарушений и угроза наказания в случае поимки) позволяют достаточно точно предсказать — будут ли люди «обходить» правила. Только наличие устойчивых поведенческих норм и ценностей гарантирует соблюдение правил, поэтому они очень важны для обеспечения надлежащей инженерной практики.

Практическое применение

Правило может быть полезно во многих прикладных областях:

• разведка и эксплуатация месторождений полезных ископаемых (нефть, газ, уголь и т. п.);
• авиация;
• промышленность (вредные/экологически опасные производства);
• эксплуатация сложных инженерных систем (газо- и электроснабжение, производство электроэнергии и т. п.);
• эксплуатация транспортных средств (в том числе транспортировка опасных грузов).

При этом время, в течение которого применение правила является обязательным, может устанавливаться в зависимости от необходимости:

• до начала определенной деятельности/выполнения операции;
• в момент передачи смены, изменения задания или каких-либо условий;
• в критические периоды, связанные с повышенной опасностью (перед входом танкера в порт, при взлете/посадке самолета, во время пиковых нагрузок в сетях электроснабжения и т. п.).

Перечень критических факторов для проверки должен быть достаточно коротким — по типу обычного для авиационной промышленности проверочного листа (там стандарты безопасности наиболее высоки). В авиационной промышленности одним из признаков наличия «культуры безопасности» является строгая дисциплина, когда все проверочные процедуры выполняются неукоснительно, вне зависимости от того, насколько необходимым это выглядит в настоящий момент. Такой высокий уровень обязательности может гарантировать: проблемы не только признаны и с ними «научились жить», но и каждый человек точно знает, что именно происходит в данный момент времени.

Заключение

«Правило трех сигналов» предназначено для того, чтобы улучшить качество принятия решений. Это правило действует в компании Shell, поскольку оно обеспечивает новое понимание опасных ситуаций, что ценно для нас. Но его еще следует превратить в эффективный рабочий инструмент. Мы видим большой потенциал у этого подхода, в дальнейшем на его основе будут разработаны прикладные методики, которые можно будет применять в сложных и опасных ситуациях. Как и любой инструмент, методику следует постоянно «калибровать» — вносить изменения с учетом накопленного опыта и новых знаний.

Почему-то принято считать, что критически важные решения принимают лучшие люди, причем в идеальных условиях. Но на практике это не всегда возможно. «Правило трех сигналов» позволяет «подключиться» к опыту лучших менеджеров и сделать его доступным для рядовых работников. Особенно важно, что правило помогает «конвертировать» интуитивный опыт отдельных людей в понятные для многих эмпирические правила. Этот простой и доступный инструмент поможет менее опытным работникам своевременно замечать важные изменения и принимать адекватные решения до того, как ситуация станет угрожающей.

«ПРАВИЛО ТРЕХ СИГНАЛОВ»

Памятка для линейного менеджера

«Правило трех сигналов» — простой инструмент, который помогает сформировать у работников полезный навык: умение своевременно отслеживать изменение критических параметров ситуации. Это важно для того, чтобы понять, каким образом изменение нормальных условий создает серьезные риски и как можно предотвратить неблагоприятные последствия. Используя несложную процедуру, люди смогут буквально за пять минут понять, в чем проблема и оценить, способны ли они контролировать ситуацию.

Когда человек занимается опасными операциями либо принимает критически важные решения (личные, производственные или коммерческие), он должен понимать, с каким количеством проблемных зон имеет дело, насколько они серьезны и что реально он может контролировать. При этом надо помнить: неудачи и несчастные случаи чаще происходят в результате сочетания второстепенных причин — неопасных и маловероятных при нормальных условиях, а не вследствие фатальных неожиданностей.

«Правило трех сигналов»

Идея правила проста. Мы устанавливаем ясные пороговые значения для принятия stop-решения, а также пограничные условия:

+ красный сигнал — прекратить работу или выполнение операции;

+ желтый сигнал — обратить внимание;

+ зеленый сигнал — ситуация нормальная.

Если проблем нет, то работа продолжается в обычном режиме, но при появлении красного сигнала мы обязаны прекратить деятельность! Слишком много желтых сигналов — тоже опасно, поэтому

три желтых сигнала = один красный!

В этой ситуации мы можем попробовать повлиять на некоторые из причин, чтобы вернуть их в «зеленую» зону допустимых условий и параметров, а также внимательнее контролировать те факторы, которые могут привести к дальнейшему ухудшению ситуации.

Зеленый — все нормально

Желтый — продолжать и внимательно наблюдать

Три желтых = красный — СТОП!

Красный — СТОП!

Система маркирования опасных/безопасных условий с помощью различных цветов интуитивно понятна каждому. Это похоже на всем известный светофор.

Исследования чрезвычайных происшествий показывают, что с увеличением количества желтых сигналов вероятность аварии/несчастного случая, а также материальных и финансовых потерь значительно возрастает.

Что можно сделать?

1. Заранее понять, что может случиться «неправильно», причем — на любом направлении или участке работ. Даже безопасные с технической точки зрения, но критические для финансового успеха решения должны проверяться с использованием «правила трех сигналов».
2. Четко определить, какие именно факторы/ условия/ параметры попадают в зону повышенного внимания! Чтобы выявить желтые сигналы, задайте себе вопросы:
   1. какие факторы важны в вашей работе?
   2. что может пойти «не так», «неправильно»?
   3. какие факторы создают проблемные зоны или могут создать их при изменении ситуации? Критические вопросы при обсуждении: что? кто? когда? где? как?
3. Обсудить в команде, как вы сможете использовать этот инструмент.
4. По результатам обсуждения с коллегами/подчиненными составьте свой собственный список возможных stop-сигналов — красных и желтых, чтобы четко обозначить основания для прекращения деятельности.

Примеры желтых сигналов

• Люди: новые виды работ, количество сотрудников, необходимые опыт и квалификация, рабочая нагрузка (время и количество рабочих часов), ожидания работников, требуемое обучение, замена исполнителей — новые назначения, личные проблемы и т. п.
• Оборудование: отсутствие поддержки изготовителя, ограничения в использовании, нестандартная комплектация и т. п.
• Давление: финансовые показатели, сроки исполнения, плохое планирование и т. п.
• Окружающая среда: работа в ночное время, плохие погодные условия, неблагоприятные климатические условия, одновременное выполнение требующих одних и тех же ресурсов операций (конкурирующих) и т. п.
• Изменения: реорганизация, видоизменения в планировании — отмена/новые мероприятия, время планирования, сроки исполнения и т. п.

Пошаговый алгоритм использования правила:

1. Сделайте пятиминутную паузу, для того чтобы подумать и обсудить с коллегами ситуацию, особенно когда что-то изменилось.
2. Определите: что имеет отношение к данной ситуации. Сведите все факторы, условия, требования, предельно допустимые параметры вместе. Это — ваши желтые сигналы.
3. Если вы получили три желтых сигнала или один красный stop-сигнал — остановите все, что планировали сделать!
4. Постарайтесь понять, что вы можете и чего не можете сделать/изменить, чтобы сохранить контроль над ситуацией. Измените то, что подконтрольно вам. Затем вновь подсчитайте желтые сигналы, чтобы оценить, справитесь ли вы теперь с ситуацией.
5. Согласуйте с коллегами ваши успехи в использовании «правила трех сигналов» при остановке опасных действий. Обсудите а) ситуацию в целом и б) ваши желтые сигналы. Используйте выражения типа «подсчитаем наши желтые», «привести к зеленому» или «близко к красному», чтобы каждый мог включиться в обсуждение и рассказать, как он управляет рисками и решает свои проблемы.

Почему мы не остановились раньше?

Когда происходит несчастье, мы часто задаем себе этот вопрос. Но ведь можно не только сожалеть о том, что случилось, но и извлекать пользу из анализа происшедшего. Как это сделать, не останавливая работу из-за излишней предосторожности?

1. Установить предельно допустимые параметры, которые помогут принять разумное решение: остановиться или продолжать работать. В проблемных зонах могут аккумулироваться риски, поэтому главное — понять, сколько проблемных зон есть в вашей ситуации.
2. Определить, какие из рисков вы можете контролировать. Это позволит снизить суммарный уровень риска, а значит — далее работать безопасно.

Практическая польза

«Правило трех сигналов» позволяет менеджерам:

+ перейти от аргументов к действиям;

+ управлять в зеленой зоне, не выходя за опасные пределы;

+ полностью использовать важную информацию о происшествиях (большая часть ее в стандартные отчеты обычно не попадает).

Правило помогает принимать практические решения в сложных ситуациях: минимизировать вероятность того, что случится несчастье, не упуская при этом возможности достижения бизнес-целей компании!

_____________

* Tripod Model of Accident Causation — один из методов анализа причин несчастных случаев. Построение «дерева инцидента» помогает быстро и эффективно выявить глубинные причины возникновения проблемы. При этом анализируется количество и тип совершенных ошибок (системные/ случайные, технические, управленческие, связанные с поведением человека и т. п.). При таком подходе в центре внимания оказывается не хронологическая, а именно «причинная» последовательность: прослеживается взаимосвязь между сочетанием различных факторов и сложностью/ серьезностью последствий.